Beloop van de borderline persoonlijkheidsstoornis

Man vrouw

De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) stond in de psychiatrie bekend als een chronische diagnose waar geen behandeling voor is. In het beloop stonden daarom vooral vele (langdurige) opnames op de voorgrond. De laatste 2 decennia is het retrospectieve en prospectieve onderzoek naar de borderline persoonlijkheidsstoornis enorm toegenomen wat resulteerde in nieuwe inzichten aangaande het natuurlijke beloop en symptomatologie. Door deze nieuwe kennis werd getracht het wijdverspreide idee dat BPS een chronische, niet remitterende ziekte is, te overreden; met beperkt resultaat. Het lijkt vaak nog niet door te dringen bij veel behandelaren. Dit zorgt soms nog voor cynisme/nihilisme aangaande bejegening en beloop van borderline patiënten.

Omdat deze recente inzichten van belang zijn om borderline patiënten en hun familie voor te lichten over het beloop en behandeling van de stoornis een kort overzicht van een onlangs verschenen grootschalige studie over het beloop van de borderline persoonlijkheidsstoornis.

 

10 jaar onderzoek

In een 10 jaar durende studieopzet (zie hier voor de volledige studie, Gunderson et al Arch Gen Psychiatry 2011) werden patiënten geincludeerd uit vier vooraanstaande onderzoekscentra (Brown, Columbia, Harvard en Yale) in de VS met de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis (n=175), Cluster C persoonlijkheidsstoornis (n=312) waaronder vermijdende en obsessief-compulsieve type) en de depressieve stoornis (DS) (n=95 zonder co-morbide as-II problematiek). Doel van de studie was om het beloop van de BPS te onderzoeken op het gebied van pathofysiologie en sociaal functioneren en te vergelijken/matchen met andere persoonlijkheidsstoornissen (VPS en OCPS) en met de DS. 66% van de onderzoekspopulatie bij nulmeting voltooide de studie na 10 jaar.

Na 10 jaar was er een remissie van de borderline persoonlijkheidsstoornis van 85% van de geincludeerd patiënten. Remissie werd vastgesteld als er 2 of minder criteria volgens de DSM IV-TR werden weergegeven. 11 % van deze geremitteerde patiënten kreeg gedurende het beloop een relaps van de borderline persoonlijkheidsstoornis (zie figuur). Opvallend was dat in het begin van de studie de gediagnosticeerde ‘ borderliners’ gemiddeld aan 6,7 BPS criteria werd voldaan waar dit na 10 jaar een gemiddelde bedroeg van 1,7. Qua symptomatologie is er een enorme afname. Ter vergelijking, bij de depressieve stoornis was het remissiepercentage hoger dan 90% en werd deze remissie in de veel kortere periode bereikt. Het relapsprecentage in deze groep was aanzienlijk hoger, namelijk 67%.  Het lijkt erop of de depressieve stoornis qua symptomatologie veel chronischer is dan de borderline persoonlijkheidsstoornis. (zie figuur)

 

Sociaal functioneren

Het andere belangrijke onderzoeksobjectief was het (sociaal) functioneren van de patiënten. Hieruit bleek dat de gemiddelde GAF score gedurende de 10 jaar nauwelijks steeg (van 53 naar 57). Dit was bij de depressieve stoornis iets anders (stijging van 61 naar 69) waarbij er vanuit werd gegaan dat een score boven de 70 een goed functionerende patiënt betrof en onder de 60 een slecht functionerende patiënt. Ook op het gebied van werk, relaties en tevredenheid werden maar beperkte verbeteringen gezien over 10 jaar bij mensen die op de nulmeting gediagnosticeerd waren met borderline. Een jongere leeftijd ten tijde van diagnose en het aantal jaren gevolgde onderwijs correleerden positief voor een betere uitkomst op het functioneren (werk, relaties en GAF).

Het lijkt erop dat het beloop van de BPS qua symptomatologie een forse verbetering laat zien maar dat er op sociaal functioneren een beperkt resultaat wordt bereikt bij het natuurlijke beloop. Bovendien wordt hier aangetoond dat de BPS geen chronische stoornis is, maar een fluctuerende stoornis die sneller verbetert dan verwacht en eenmaal beter, veel beter in staat is om de verbeteringen vast te houden dan vele andere psychiatrische stoornissen. Dit is een belangrijk gegeven voor de klinische praktijk. De depressieve stoornis kent een veel chronischer en recidiverend beloop met grote kans op relaps en minder structurele veranderingen in het natuurlijke beloop.

 

Dysfunctioneren

Hoewel de symptomatologie zorgt voor het lijden aan de persoonlijkheidsstoornis zorgt het disfunctioneren van de patiënt voor het grootste struikelblok voor de lange termijn. Mogelijk zou met deze kennis de behandeling meer moeten worden gericht op het disfunctioneren en minder op de symptomatologie. Het disfunctioneren zorgt onder andere voor verloren productiviteit en indirecte zorgkosten voor de maatschappij. In het huidige maatschappelijke klimaat dient dit aspect worden meegenomen in het eventueel indiceren van dure behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornissen. Bovendien kan met bovenstaande gegevens toekomstig onderzoek zich meer richten op het disfunctioneren en mogelijk met meer gericht onderzoek een onderliggend genotype aantonen. Dit kan nieuwe mogelijkheid creëren om de stoornis een betere pathofysiologische basis te geven en kan worden onderzocht wat de belangrijkste oorzaken van het disfunctioneren is op de lange termijn. Dit kan niet minder makkelijk verklaard worden door de symptoomclusters.

Onderzoek wat, nu de DSM V het hele classificatiesysteem op de schop gooit, ingewikkelder wordt omdat de classificering anders gaat verlopen (zie hier voor meer informatie op DJP). Juist nu de evidentie voor en validatie van de huidige classificering van BPS veel informatie heeft opgeleverd (klik hier)